FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSERTION — 
MINISTÈRES ET ORGANISMES FÉDÉRAUX

Les renseignements des sections 1, 2 et 3 sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait retarder la publication de votre avis.

Destinataire

Direction de la Gazette du Canada
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
350, rue Albert, 5^e étage
Ottawa (Ontario) K1A 0S5

Téléphone : 1-866-429-3885
Site Web : www.gazette.gc.ca

SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT

Date de la demande ______________________________________________________

Partie Ⅰ

Partie Ⅱ

Nom de l’organisme demandeur _____________________________________________

Adresse ________________________________________________________________

Nom de la personne-ressource ______________________________________________

Numéro de téléphone _____________________________________________________

Courriel ________________________________________________________________

Code de destinataire  _____________________________________________________

Numéro du ministère ______________________________________________________

Code d’organisme  ________________________________________________________

Code de référence ________________________________________________________

SECTION 2 — AVIS

Titre du document présenté _________________________________________________

Publié sous le régime de (article de la Loi, du Règlement, etc.)

_______________________________________________________________________

Si vous désirez des liaisons interactives dans les versions électroniques de votre avis,
veuillez nous fournir des indications précises.

_______________________________________________________________________

Extraits

Partie Ⅰ

Partie Ⅱ

Nombre d’exemplaires (minimum de 100)  ______________________________________

Date de publication anticipée ________________________________________________

Texte joint

Anglais

Original

Copie

Français

Original

Copie

Note

Veuillez communiquer avec nous si vous n’avez pas reçu d’appel de notre part pour confirmer la réception et la date de publication de votre avis au plus tard à midi [heure normale de l’Est], le lundi de la semaine de la publication anticipée de votre avis.

SECTION 3 — FACTURATION

La facture sera envoyée à la personne-ressource et à l’adresse courriel inscrites ci-dessous.

Nom de l’organisme _______________________________________________________

Adresse  ________________________________________________________________

Nom de la personne-ressource _______________________________________________

Numéro de téléphone ______________________________________________________

Courriel _________________________________________________________________

Soumettez-vous un cédérom ou une disquette avec votre texte?

Oui

Non

Coût estimatif ____________________________________________________________

Note

Si vous publiez un avis dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, un exemplaire gratuit sera envoyé à l’adresse inscrite à la section 3.

Si requis - Conformément à l'article 32 de la Loi sur la gestion des finances publiques, des fonds sont disponibles.

Signature _____________________________________________________________

Date  ________________________________________________________________

SECTION 4 — À L’USAGE DE LA DIRECTION DE LA GAZETTE DU CANADA

Date de publication ________________________________________________________

Numéro de fascicule _______________________________________________________

Nombre de pages _________________________________________________________

Numéro de facture SIGMA ___________________________________________________

Coût  ___________________________________________________________________